Kwintessens
Geschreven door Wietse Wiels
  • 506 keer bekeken
  • minuten leestijd
  • Reacties

17 juni 2022 Holistische geneeskunde en hippocratisch humanisme
Critici verwijten de wetenschappelijke geneeskunde wel eens dat ze geen oog zou hebben voor het totaalplaatje. Of dat ze haar grenzen niet kent. Dat is een grote misvatting. Net de wetenschap leert ons hoe talloze factoren zowel zieke als zorgverlener beïnvloeden. Bovendien beseft de echt kritische denker vooral wat hij of zij niet weet of kan. Precies die insteek laat een werkelijk mensgerichte zorg toe. Dat had Hippocrates al begrepen.
_Holisme
Beoefenaars van zogenaamd alternatieve geneeskunde (Engels: so-called alternative medicine –SCAM) vereren zichzelf geregeld met de term 'holistisch’. Die term komt van het Griekse holos: het geheel, het ganse. Hiermee beweren ze de hele mens te bekijken en niet zomaar één orgaan, bloedtest of scan. Dat klinkt natuurlijk prima. De feiten leiden echter tot andere conclusies.
De universitaire opleiding geneeskunde is een lange en intense studie. (Cel)biologie, (bio)chemie, natuurkunde, wiskunde, anatomie, fysiologie, immunologie, farmacologie, pathologie, genetica, microbiologie, toxicologie, semiologie, een inleiding tot de meer dan dertig medische specialismen, statistiek en epidemiologie, ethiek, reflecties over de arts in de maatschappij, communicatie … en daarnaast nog jaren praktijkervaring.
Met al die kennis probeert de arts de puzzelstukjes van ieder geval samen te leggen. En dat samen met de zieke voor haar (twee derde van de studenten geneeskunde is vandaag vrouwelijk, maar ik ga niet de hele tekst op voornaamwoorden letten). Zo vaak mogelijk wordt bovendien het perspectief van andere zorgverleners en familieleden meegenomen. Iedereen die al in een diverse stad of in het buitenland werkte, weet dat ook cultuur de ervaring van ziekte in grote mate vormgeeft. Een brede en diepe vorming die de hele carrière doorgaat, is dus de regel.
Wanneer we die aanpak vergelijken met de insteek van de meeste vormen van zogenaamd alternatieve geneeskunde komen die laatste wel erg simplistisch voor. In de homeopathie wordt ziekte verlicht door de oneindige verdunning van een stof die bij vrijwilligers dezelfde symptomen veroorzaakt. Bij osteopathie en chiropraxie is alles terug te brengen tot een probleem of scheefstand van de botten of wervels. Acupunctuur en verwante oosterse systemen zien overal verstoringen van een onzichtbare energie. Mirakeldiëten beloven vaak niet één maar zowat elk mogelijk gezondheidsprobleem tegelijk te genezen. Maar ook voorstanders van minder zweverige kwakzalverij zijn niet te beschroomd om ongeloofwaardige claims te doen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de '100% efficiëntie’ die velen onterecht aan hydroxychloroquine en ivermectine toeschreven bij COVID-19. Maar we kunnen evengoed wijzen op de pseudowetenschappelijke praatjes over ozon, hyperbare zuurstoftherapie, overbodige vitamines of magisch vibrerende matrassen. Ten slotte zijn ook trendy vertegenwoordigers van allerlei apps en prototypes zelden verlegen om een al te straffe uitspraak over de toekomst van de geneeskunde.
Aan de effectiviteit van al die therapieën moeten we niet veel woorden vuil maken. Geen enkele kruidenmix genas ooit een kanker. Handoplegging heeft nog maar weinig hartinfarcten met succes behandeld. Iemand met een ernstige psychiatrische aandoening heeft meer nodig dan meditatie. Osteopaten kunnen echt geen onvruchtbaarheid behandelen – wat ze ook menen te moeten doen met uw staartbeen. Enzovoort. Maar evengoed lopen de vele aangekondigde wetenschappelijke revoluties (stamcellen, genetica, targeted therapieën, artificiële intelligentie …) in de klinische praktijk vaak heel wat minder vaart dan aanvankelijk in de media wordt verkondigd.
_Reductionisme
Wie de voorstanders van zogenaamd alternatieve methodes met die tegenstrijdigheid confronteert, krijgt niet zelden het verwijt een 'reductionist’ te zijn. We kunnen toch niet zomaar alles herleiden tot een moleculaire pathway? Een mens moet toch wel meer zijn dan een blokkentoren van de wetenschappelijke gebieden die ik opsomde? Er is toch zo veel dat we niét weten? Met wat geluk wordt de criticus daarnaast nog getrakteerd op een verzameling niet te verifiëren anekdotes.
Veel van die argumenten zijn een sluwe manier om onwetendheid voor diepzinnigheid te laten doorgaan. Tijdens de COVID-crisis leken inderdaad vrijwel maandelijks opiniemakers te denken dat ze iets interessants vertelden door aan te geven 'dat de wetenschap niet alles weet’ of 'de geneeskunde niet alles kan oplossen’. Helemaal wansmakelijk werd het wanneer historische gevallen van medisch wangedrag of specifieke ernstige bijwerkingen opgerakeld werden om de hele medische onderneming in diskrediet te brengen.
_Bad medicine
Het is inderdaad zo dat artsen doorheen de geschiedenis al te vaak betrokken waren bij onethische praktijken. Heel wat behandelingen bleken achteraf toch niet zo efficiënt of zelfs gevaarlijk. Geregeld hebben artsen ethische vooruitgang eerder tegengewerkt dan versneld. Uiteraard kunnen individuele dokters ook slechtgehumeurd of ronduit onvriendelijk zijn. Er zijn niet minder dan 50.000 artsen in ons land. Geloof het of niet: dat zijn allemaal mensen. Het is dan ook niet meer dan logisch dat ook zij ten prooi kunnen vallen aan onze evolutionair ingebakken biases en denkfouten, soms met ernstige gevolgen.
Maar dat alles is niet de schuld van de wetenschappelijke geneeskunde (waar behalve haar toevallige historische oorsprong overigens niets 'westers’ aan is). Al is dat wel wat critici gretig trachten te verspreiden. Nochtans ligt de oplossing voor deze al te menselijke problemen in de wetenschappelijke methode zelf. Een zorgvuldige en georganiseerd kritische wetenschap is de oplossing voor haar eigen problemen.
Vage of politiek geïnspireerde pseudodiepzinnigheid helpt ons evenmin vooruit als de bizarre theorieën van alternatieve therapeuten. Tot dat inzicht kwamen mijn voorgangers al heel lang geleden.
_Hippocrates et al.
Elke cultuur kent traditionele genezers. Toch gaat u vermoedelijk niet naar een exorcist of kruidenvrouwtje wanneer u ziek bent. Het feit dat wij, of we nu in Brussel, Beijing, Beiroet, Bogota of Bangkok wonen, naar een arts gaan, hebben we in zekere zin te danken aan Hippocrates.
In welke mate Hippocrates van Kos (460–370 v.o.t.) een werkelijk bestaande historische figuur dan wel een samenraapsel van verschillende denkers was, is verdwenen in de mist der tijden. Maar dat doet er ook niet toe. Duidelijk is dat de verzameling aan hem toegeschreven teksten, het hippocratische corpus, niet door één man werd geschreven. Niettemin zal ik, voor het leesgemak, toch over Hippocrates in de derde persoon enkelvoud schrijven. Zeker is het dat de klassieke eed die zijn naam draagt deel was van een zweverig en corporatistisch initiatieritueel van een sekte, die honderden jaren later actief was. De ethische waarde van dit document is dan ook verwaarloosbaar. De invloed van het hippocratische denken blijft daarentegen uiterst relevant.
Hippocrates was de eerste die voor ziektes een natuurlijke oorsprong zocht. Bekend is bijvoorbeeld dat hij beargumenteerde dat epilepsie helemaal niets met goddelijke invloed of bezetenheid te maken heeft – de oorzaak moet in het lichaam te vinden zijn. Gedaan met goden, geesten en betoveringen. Ziekte moet begrepen worden als een verstoring van het interne en externe evenwicht dat alle levende wezens kenmerkt.
We kunnen vandaag de dag natuurlijk moeilijk anders dan fronsen om de hippocratische theorie met haar vermeende balans tussen gele gal, zwarte gal, slijm en bloed – de vier humoren. Hoe technisch onjuist deze theorie ook is (en hoe indrukwekkend de mentale acrobatie van mijn voorgangers om er allerlei aandoeningen mee te verklaren), ze vormde wel de allereerste ontvoogding van gezondheid uit het mythisch-magische verklaringsmodel. Bovendien benadrukte de hippocratische methode in grote mate het belang van beweging, voeding en omgeving voor de individuele gezondheid. Zo vertaalde ze dat andere fundamentele inzicht van de oude Griekse natuurfilosofen: alles is één, alles is verbonden.
_Evidence toen
Zoals ik al zei, kunnen we terecht lachen om de voorbijgestreefde theorieën en behandelingen uit de oudheid. Van het gros daarvan blijft na modern kritisch-wetenschappelijk onderzoek geen spaander heel. Dat wil echter niet zeggen dat de hippocratici intrinsiek geen belang hechtten aan de betrouwbaarheid van hun beweringen.
Het tegendeel is waar. Een groot deel van de bewaard gebleven teksten handelen precies over de epistemologie (kennisleer) van de geneeskunde. De Grieks-Romeinse arts Galenos (of Galenus, maar zeg in het Nederlands alstublieft niet 'Galen’) schreef in de tweede eeuw van onze tijdrekening honderden teksten. Over zowat alles. Zijn medisch gezag was in Europa zo verpletterend dat het meer dan duizend jaar zou duren voor de Brusselaar Vesalius sommige aspecten van de Galenische leer kon verbeteren, en dan nog na veel controverse! Ironisch genoeg hamerde Galenos zelf keer op keer op het belang van een betrouwbare manier van kennisvergaring in de medische praktijk. Collega’s die zomaar aannemen wat een leermeester of traditie hun vertelt, maakt hij in zijn werk genadeloos belachelijk.
Na de ineenstorting van de antieke intellectuele traditie werd deze vanaf de 9de eeuw in de geïslamiseerde wereld nieuw leven ingeblazen. Verschillende bekende artsen discussieerden er over zowat alle aspecten van wetenschap, filosofie en geneeskunde. Rhazes (Al-Razi), de grootste clinicus van de middeleeuwen, schreef opstellen over de verschillende manieren waarop een arts misleid kan worden over de effectiviteit van een behandeling. Hij beschrijft zelfs een experiment dat sterk lijkt op een klinische studie met controlegroep, inclusief een zekere mate van statistische bekommernis. In een bekend werk bekritiseert hij verschillende beweringen van Galenos. Men zegt bovendien dat Rhazes in Baghdad hoofd was van een psychiatrische eenheid en er psychotherapie uitoefende. Zijn tijdgenoot Al-Balkhi had immers al opgemerkt dat 'wanneer de ziel ziek wordt ook het lichaam geen genot meer uit het leven halen kan en ziek wordt’.
We kunnen de hippocratisch-galenische traditie dus zeker niet reduceren tot een simplistisch denken in termen van te veel of te weinig. Daarnaast geeft ook zij dus al aan hoe moeilijk het is om aan te tonen of een behandeling écht werkt.
_Evidence nu
De term evidence based medicine (EBM) is amper 30 jaar oud. Een steeds toenemende kennis van zowel statistiek als de talloze vormen van bias waarvoor onderzoek en onderzoekers gevoelig zijn zorgt ervoor dat we steeds beter worden in het onder de loep houden van medische beweringen. Met EBM doelen we op het engagement om door een bijzonder kritische opzet en analyse van studies te bepalen of we eigenlijk wel weten of deze of gene behandeling écht werkt.
Een mooie wetenschappelijke insteek voor een behandeling, ervaring met vergelijkbare technieken, de mening van experten, veelbelovende resultaten in proefbuizen of bij muizen, indrukwekkende filmpjes of figuren … zijn allemaal mooi als voorzet maar doen er eigenlijk niet toe. Werkt een behandeling, of werkt ze niet?
Om dat te bepalen is een grote hoeveelheid gegevens nodig, verkregen via streng onderzoek. Typisch zijn dat verschillende gerandomiseerde dubbelblind placebo (of standaardbehandeling) gecontroleerde trials. Liefst herhaaldelijk op precies dezelfde wijze uitgevoerd door verschillende onderzoeksgroepen. Het zal de lezer niet verbazen dat dat niet eenvoudig is. Een belangrijk onderdeel van EBM is dan ook dat we het vaak niet goed weten. Of dat er minstens nog onduidelijkheid bestaat. Precies daarom klinkt het besluit van grote meta-analyses (een strenge statistische analyse van alle beschikbare gegevens) vaak voorzichtig. Onzekerheid is zo fundamenteel verankerd in de geneeskundige praktijk, dit in tegenstelling tot bij de zelfzekere adepten van allerlei mirakeltherapieën.
_Onzekerheid
We vermeldden al hoe praatjesmakers geregeld verkondigen dat een arts 'ook niet alles weet’. Maar wie anders dan de arts wordt dagelijks geconfronteerd met wat hij niet kan oplossen? Ongeneeslijke aandoeningen, armoede, oorlog, het verleden, genetica, brute pech, ongevallen, Magere Hein. De geneeskundige traditie bulkt van de gevleugelde uitspraken over de al bij al bescheiden rol van de arts. Jarenlange ervaring met de onverwachte wendingen van ziekte nopen vooral tot nederigheid. Bovendien kent Homo sapiens vele duizenden aandoeningen. Geen zinnig mens beweert die allemaal te kennen en te kunnen behandelen. Voor dat inzicht zijn heus geen columns nodig.
Niet voor niets is dit wellicht de bekendste aan Hippocrates toegeschreven uitspraak:

Het leven is kort, de kunst lang
Kansen zijn vluchtig, ervaring feilbaar
Het oordeel is moeilijk
Mogelijk kende u deze als 'Ars longa, vita brevis’. Maar Hippocrates sprak natuurlijk geen Latijn. Het Grieks voor kunst is hier trouwens tekhne. Daaronder werd niet enkel kunst in de moderne betekenis maar ook de praktische toepassing van theoretische kennis begrepen. Denk hierbij dus ook aan kunst in de zin van een verfijnde stiel.
Al in die vervlogen tijden begrepen de hippocratische artsen dat het leven te kort is om alles te weten en elke ziekte te kunnen genezen. Een perfecte trial uitvoeren is haast onmogelijk. Persoonlijke ervaring, ondanks haar emotioneel gewicht, draagt slechts zelden bij aan wetenschappelijke vooruitgang. Soms moet je gauw beslissen met weinig informatie. Vaak blijft veel onzekerheid bestaan. Uiteindelijk slaken we allemaal ooit een allerlaatste adem - met of zonder artsen. Enzovoort.
Dat wil niet zeggen dat mijn voorgangers hun leven niet hebben gewijd aan het verminderen van het menselijke lijden en het vermeerderen van kennis. Zoals ook vandaag nog miljoenen collega’s dat doen. Allesbehalve tevergeefs.
_Vooruit
Uiteraard bracht deze intellectuele doorbraak nu meer dan tweeduizend jaar geleden geen onmiddellijke mirakels tot stand. Het kan dan ook nuttig zijn even stil te staan bij de gigantische impact die ziekte op onze voorouders had.
In het jaar 323 v.o.t. stierf Alexander de Grote, toen de machtigste man ter wereld. Hij was amper tweeëndertig. Vermoedelijk kreeg hij salmonella of malaria: tegenwoordig relatief eenvoudig te behandelen. Avicenna (Ibn Sina) was een universeel genie en eeuwenlang de bekendste arts ter wereld. Hij stierf in het jaar 1037 aan een ontsteking veroorzaakt door galstenen. Vandaag is dat een medische banaliteit. De in 1750 gestorven componist Johann Sebastian Bach verloor de helft van zijn twintig kinderen voor ze vijf jaar oud waren. Vandaag overkomt dat in Duitsland amper vier kinderen op duizend. Zelfs in Burundi, het armste land ter wereld, zijn het er een vijftigtal per duizend geboortes. Nog in de 20e eeuw stierven naar schatting driehonderd miljoen (!) medemensen aan de pokken. Dat zijn drie keer zoveel slachtoffers als die van beide wereldoorlogen samen. Inmiddels is de ziekte door vaccinatie uitgeroeid. En zo kan ik nog wel even doorgaan.
Er kan en moet nog heel, heel veel miserie verholpen worden in de wereld. Toch kan enkel een totaal onwetende ontkennen welke vooruitgang de mens in de strijd tegen ziekte heeft geboekt. Zelfs wanneer we de enorme impact van hygiënische en sociaaleconomische vooruitgang in rekening brengen. Laten we samen de mouwen opstropen en die lijn verder zetten. Vanzelf zal het niet gaan.
Maar dat technowetenschappelijke optimisme mag niet ten koste gaan van de fundamentele rol van de arts, hoe vaak men ook mag beweren dat die binnenkort door een app vervangen wordt. De arts is een mens die haar eigen kritische verstand gebruikt om alle beschikbare en betrouwbare kennis zo goed mogelijk om te zetten in relevante informatie voor die concrete mens die ze voor zich ziet.
_Het geheel
De term voor mijn beroep, arts, is een verre etymologische nazaat van het Griekse iatros. Toch zijn onze Angelsaksische collega’s een symbolischer erfenis toebedeeld met de term physician. De arts kijkt naar de phusis, naar de natuur (denk aan fysica: natuurkunde). Hij komt niet met bovennatuurlijke of ontestbare beweringen aandraven. Dat hoeft geenszins een karikaturaal 'reductionistische' kijk op de zaken in te houden. Integendeel, phusis impliceert een samenhang met de interne omstandigheden, de omgeving, de totale verzameling van factoren, ja met de hele werkelijkheid. De natuur van de ziekte, de zieke, en de omgeving spelen allemaal een rol.
De Brits-Amerikaanse filosoof A.N. Whitehead (1861-1947) lanceerde het cliché dat de westerse wijsbegeerte gekenmerkt kan worden als een verzameling voetnoten bij Plato (428-348 v.o.t.). Inderdaad vat die in zijn dialoog de Phaedrus de kwestie al samen door zijn personages het volgende in de mond te leggen:

Phaedrus en Socrates zitten aan een riviertje even buiten Athene. Socrates heeft net, na een beroemd exposé over de ziel, betoogd dat filosofie van de politicus Pericles een betere retoricus maakte.

Phaedrus: Wat bedoel je?

Socrates: Dat de methode van de geneeskunde en van de retoriek hetzelfde zijn.

Phaedrus: Hoezo?

Socrates: Dat het erop aankomt de natuur (phusis) van bij de ene het lichaam en bij de andere de geest bloot te leggen en dat je niet louter op ervaring voortgaat. Dan zul je ook in staat zijn met medicijnen en voeding fitheid en gezondheid enerzijds en met woorden en gedrag een voornaam en deugdelijk leven anderzijds te bewerkstelligen.

Phaedrus: Dat, Socrates, lijkt dan wel waar.

Socrates: En kan men zich een goed beeld vormen van de natuur van de ziel, zonder een beeld te hebben van de natuur van het geheel (tou holou phuseos)?

Phaedrus: Tenzij Hippocrates de Asklepiade je niet heeft overtuigd, komen we zonder niets over het lichaam te weten.

Socrates: Hij heeft helemaal gelijk, kameraad. Maar kijk behalve naar Hippocrates ook naar je eigen verstand of dat wel klopt.
_Besluit
Dat is nu vijfentwintig eeuwen later nog steeds wat een arts doet. Met zijn of haar eigen verstand uit de ongelooflijke hoeveelheid wetenschappelijke kennis precies die aanpak selecteren die zinvol is voor die specifieke medemens. Zonder taboes over alle onvolmaaktheden die daar bijhoren, noch over de limieten van de kunst. Met kennis van de patiënt en van de context. Zonder zich over te geven aan de eigen bias, noch aan gezagsargumenten. Met vallen en opstaan. Zonder opgeven.

Dat zullen algoritmen niet gauw beter doen. En kwakzalvers al helemaal niet.
Kwintessens
Wietse Wiels studeerde geneeskunde, neurologie en wijsbegeerte en werkt aan de Vrije Universiteit Brussel en het UZ Brussel. Hij is voorzitter van SKEPP (www.skepp.be) en verdedigt het standpunt dat precies een wetenschappelijke aanpak de meest menselijke is. Delen van deze tekst verschenen eerder in een paper over Avicenna. (Foto © Jozef Van Giel)
_Wietse Wiels -
Meer van Wietse Wiels

_Recent nieuws

Bekijk alle nieuwe berichten

_Populair nieuws

Bekijk meer populair nieuws