13 januari 2021
Prioritering van de ziekenzorg
'Prioritering van de zorg' is de titel van een recent advies van het Comité voor Bio-Ethiek (21/12/2020).
'Prioritering' betekent selectie van patiënten indien de capaciteit van de zorg ontoereikend is: 'er zijn verschillende scenario's denkbaar … tot worstcasescenario's waarbij door een piek aan besmettingen de capaciteit van de zorg acuut zou worden overschreden en er bijgevolg beslist zou moeten worden welke patiënten toegang krijgen tot schaars geworden middelen en welke niet. (…)
Mocht in het scenario van crisiszorg zich een complete saturatie van de afdelingen Intensieve Zorgen voordoen die niet kan worden ondervangen door een transfer van patiënten naar andere ziekenhuizen (cf. het crisiszorgscenario dat hierboven werd beschreven), worden artsen gedwongen om een beperkt aantal patiënten te selecteren uit al diegenen die normaal gesproken in aanmerking komen voor intensieve zorgen.'
In de lange tekst (19 bladzijden), wordt ervan uitgegaan dat het hypothetische 'scenario' werkelijkheid is. In de conclusie wordt niet herhaald dat prioritering maar geldig zou worden 'indien'.
Mocht in het scenario van crisiszorg zich een complete saturatie van de afdelingen Intensieve Zorgen voordoen die niet kan worden ondervangen door een transfer van patiënten naar andere ziekenhuizen (cf. het crisiszorgscenario dat hierboven werd beschreven), worden artsen gedwongen om een beperkt aantal patiënten te selecteren uit al diegenen die normaal gesproken in aanmerking komen voor intensieve zorgen.'
In de lange tekst (19 bladzijden), wordt ervan uitgegaan dat het hypothetische 'scenario' werkelijkheid is. In de conclusie wordt niet herhaald dat prioritering maar geldig zou worden 'indien'.
De selectie of triage van zieken is niet nieuw. Ze werd reeds voorgesteld in maart 2020 in de grote media. Er werd meteen tegen gewaarschuwd in ons commentaar in deze blog.
De 'leidraad' van de Belgische Verenging van Geriatrie en Gerotologie, tweede versie van 2110/2020, gaat opnieuw over welke zieken geen voorrang krijgen.
De 'leidraad' van de Belgische Verenging van Geriatrie en Gerotologie, tweede versie van 2110/2020, gaat opnieuw over welke zieken geen voorrang krijgen.
Het Comité voor Bio-ethiek zegt in zijn conclusie dat zijn 'aanbevelingen ethische overwegingen zijn, geen concrete richtlijnen'. Maar we lezen toch ook: 'Artsen en hun zorgteam moeten ethisch complexe beslissingen nemen'. Is 'moeten' geen verplichting? Het Comité rechtvaardigt dan ook in vele bladzijden de selectie van zieken, maar onderstreept dat over de criteria voor wie wel, wie niet, geen unanimiteit bestaat. Bijvoorbeeld over leeftijdsgrenzen zegt de tekst: 'Leeftijdsgrenzen, volledig losgekoppeld van medische gronden, worden nooit in overweging genomen. Met stijgende leeftijd verhoogt weliswaar het voorkomen van chronische pathologie, multimorbiditeit en fragiliteit. Leeftijd kan dus, als gerelateerd aan ouderdomsgebonden ziektelast, wel een onderdeel van de medische evaluatie uitmaken'. Dus … leeftijd kan wel een rol spelen in de selectie, nl. omdat de 'fragiliteit' toeneemt. Zie verder …
Een andere basis voor keuzes is de 'zorgplanning' van de rusthuisbewoner of ziekenhuispatiënt. 'Bij VroegtijdigeZorgPlanning wordt het initiatief niet noodzakelijk door de patiënt genomen, maar kan het opstellen ervan geïntegreerd worden in de zorgverlening, wanneer dit bijvoorbeeld routinematig wordt aangeboden op het moment van opname in een woonzorgcentrum.' (Comité Bio-Ethiek, blz. 9). In het document Zorgplanning heeft de gezonde bewoner, of de familie, of wettelijke vertegenwoordiger, gekozen welke behandelingen hij/zij niet wil, en of hij/zij wenst in het rusthuis te blijven 'omringd door familie en verplegers die ze kennen, dan wel in een steriele ziekenhuiskamer alleen te sterven' (deze laatste formulering werd gebruikt door een CRA (coördinerend en raadgevend arts) van een woonzorgcentrum). Dankzij de zorgplanning kunnen hospitalisatie en invasieve therapie afgewezen worden; maar het verkleint wel de kansen op overleving en genezing – toch in de mate dat volwaardige, geactualiseerde therapie resultaat heeft. Mijn twijfel is: hoe nauwkeurig en objectief is de bewoner geïnformeerd over de gevolgen van die keuzes? In de lijst van ingrepen van de Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde ontbreken twee bewezen verbeterde behandelingen van COVID-19-longontsteking: dexametasone en antistollingsmedicatie. Ja, de medische wetenschappen gaan dagelijks vooruit …
_De 28 doden in Hemelrijck (gemeente Mol)
De actualiteit van selectie blijkt uit het overlijden door COVID-19 van 28 bewoners van dit woonzorgcentrum, die dus niet tijdig naar een ziekenhuis werden gebracht voor gespecialiseerde behandeling gericht op genezing. Enkele familieleden lieten weten aan de pers dat zij allesbehalve tevreden zijn over deze gang van zaken. In een lezersbrief stelde ik de vraag hoe dit tekort aan volwaardige, levensreddende behandeling kan worden verklaard? Een van de mogelijke verklaringen is de leidraad van de BVGG: die stelt een reeks eisen vooraleer een zieke te hospitaliseren, zoals het inschatten van de overlevingskans, rekening houdend met de leeftijd en andere gezondheidsparameters van de zieke. Die overlevingskans moet volgens de leidraad worden afgelezen uit de statistieken, die rekening houden met de frailty ('fragiliteit') van de persoon.
Deze redenering gaat voorbij aan het effect van een betere therapie zoals die voortdurend ontwikkeld wordt voor veel pathologieën, en zeker voor een nieuwe ziekte als COVID-19. Acht ziekenhuizen in Nederland hebben vastgesteld dat de overleving in de tweede golf veel beter is dan in de eerste. En ook nog: vele individuen volgen niet het gemiddelde van de statistiek, maar doen het beter of slechter: dat is elementaire wetenschap.
Deze redenering gaat voorbij aan het effect van een betere therapie zoals die voortdurend ontwikkeld wordt voor veel pathologieën, en zeker voor een nieuwe ziekte als COVID-19. Acht ziekenhuizen in Nederland hebben vastgesteld dat de overleving in de tweede golf veel beter is dan in de eerste. En ook nog: vele individuen volgen niet het gemiddelde van de statistiek, maar doen het beter of slechter: dat is elementaire wetenschap.
_Wat ontbreekt bij het Comité voor Bio-ethiek
Aan wie zich worstelt doorheen negentien bladzijden zware 'ethische aspecten betreffende de prioritering' ontgaat mogelijk wat er niet in staat. Ik probeer enkele elementen op te sommen.
Elke arts heeft een behandelingsplicht tegenover zijn patiënt, wie die ook is (Code Medische Plichtenleer, art. 39). Dankzij die plicht voelt de zieke zich veilig en durft zijn/haar leven en toekomst in de handen van de arts te leggen. Deze vertrouwensband verdwijnt door prioritering, en door zij die daarover gaan beslissen. Volgens het Comité moet dat door een team gebeuren, waarbij liefst een arts die de zieke niet kent: 'De betrokkenheid van het team verdeelt bovendien de morele last van deze zware beslissingen over meer schouders. Dezelfde collegialiteit is aangewezen bij elke evaluatie waarbij patiënten worden doorverwezen'. Wie is er dan nog verantwoordelijk/aansprakelijk? Vreselijk toch?
Elke arts heeft een behandelingsplicht tegenover zijn patiënt, wie die ook is (Code Medische Plichtenleer, art. 39). Dankzij die plicht voelt de zieke zich veilig en durft zijn/haar leven en toekomst in de handen van de arts te leggen. Deze vertrouwensband verdwijnt door prioritering, en door zij die daarover gaan beslissen. Volgens het Comité moet dat door een team gebeuren, waarbij liefst een arts die de zieke niet kent: 'De betrokkenheid van het team verdeelt bovendien de morele last van deze zware beslissingen over meer schouders. Dezelfde collegialiteit is aangewezen bij elke evaluatie waarbij patiënten worden doorverwezen'. Wie is er dan nog verantwoordelijk/aansprakelijk? Vreselijk toch?
Op de behandelingsplicht is de enige uitzondering (die ik ken) dat de arts zichzelf niet in gevaar moet brengen. Anderzijds, in het geval van een onvoorziene ramp, zoals een brand of ontploffing of groot verkeersongeval, maken de eerste artsen die ter plaatse komen onvermijdelijk een keuze tussen gekwetsten die de eerste zorgen krijgen. Vermits er in een eerste fase mogelijk meer gekwetsten zijn dan artsen, verplegers en medisch materiaal, zullen er nog slachtoffers overlijden. Echter, deze situatie verschilt totaal van de COVID-pandemie: sedert de uitbraak in Italië heeft ons land (de ziekenhuizen, de verschillende overheden) zich kunnen voorbereiden, en zowat alle dagen worden er meer maatregelen genomen die het aantal besmettingen beperken en de preventie en behandeling verbeteren.
In de tekst komt het begrip 'huisarts van de patiënt' of 'behandelende arts' niet voor: de beslissingen over prioritering worden in de handen gelegd van buitenstaanders, artsen en niet-artsen.
Prioritering is de oplossing (van het Comité voor Bio-Ethiek) voor een (hypothetisch) tekort aan middelen. Die middelen uitbreiden, krijgt veel minder aandacht. Op het einde wordt voorgesteld zorgpersoneel van andere afdelingen en studenten in te zetten (er wordt verwezen naar de wettelijke beschikking). In werkelijkheid hebben de ziekenhuizen en de overheden proactief de middelen vergroot: vooraleer de eerste golf ons land bereikte, de herschikking van hospitaalafdelingen, apparatuur en personeel, zodat het aantal intensieve bedden bijna verdubbeld werd; recent het inschakelen van de medische diensten van het Belgisch leger; de hulp van Artsen Zonder Grenzen (die over hun vaststellingen trouwens een scherp rapport schreven); COVID-zieken die uit de gevarenzone zijn, verder verzorgen in geïmproviseerde verblijven; de transfer naar ziekenhuizen buiten de grenzen (zoals ook gebeurd is); het inschakelen van studenten geneeskunde, verpleegkunde, gepensioneerden ... Welke andere initiatieven nog? Natuurlijk de vele diverse lockdownmaatregelen, die effectief de toevloed van nieuwe COVID-zieken hebben afgeremd. En vaccins: die worden al een tijdje verwacht. Nu de vaccinatie in vijf continenten begonnen is, vervalt op termijn het worstcasescenario dat prioritering zou rechtvaardigen. Maar in deze tekst van het Comité Bio-Ethiek komt het woord vaccinatie niet voor.
Prioritering is de oplossing (van het Comité voor Bio-Ethiek) voor een (hypothetisch) tekort aan middelen. Die middelen uitbreiden, krijgt veel minder aandacht. Op het einde wordt voorgesteld zorgpersoneel van andere afdelingen en studenten in te zetten (er wordt verwezen naar de wettelijke beschikking). In werkelijkheid hebben de ziekenhuizen en de overheden proactief de middelen vergroot: vooraleer de eerste golf ons land bereikte, de herschikking van hospitaalafdelingen, apparatuur en personeel, zodat het aantal intensieve bedden bijna verdubbeld werd; recent het inschakelen van de medische diensten van het Belgisch leger; de hulp van Artsen Zonder Grenzen (die over hun vaststellingen trouwens een scherp rapport schreven); COVID-zieken die uit de gevarenzone zijn, verder verzorgen in geïmproviseerde verblijven; de transfer naar ziekenhuizen buiten de grenzen (zoals ook gebeurd is); het inschakelen van studenten geneeskunde, verpleegkunde, gepensioneerden ... Welke andere initiatieven nog? Natuurlijk de vele diverse lockdownmaatregelen, die effectief de toevloed van nieuwe COVID-zieken hebben afgeremd. En vaccins: die worden al een tijdje verwacht. Nu de vaccinatie in vijf continenten begonnen is, vervalt op termijn het worstcasescenario dat prioritering zou rechtvaardigen. Maar in deze tekst van het Comité Bio-Ethiek komt het woord vaccinatie niet voor.
Uitbreiding van middelen zou mijns inziens voorrang moeten hebben op het prioriteren van zorg, wat immers neerkomt op het bewust opgeven van zieken. Deze laatste houding is in strijd met de behandelingsplicht, en met artikel 422bis van het Strafwetboek, dat hulp aan eenieder in grote nood verplicht maakt, door gelijk welke burger. Prof. Ariane Bazan (ULB, Université de Lorraine, Nancy) schrijft: 'Telkens wanneer we afwegingen maken over wie het meest waard is om in leven te blijven, davert de beschaving op haar grondvesten.'
Meer van Frank Roels